Formulier herroeping

Formulier voor herroeping (U dient dit formulier te downloaden, uitprinten, invullen en dit samen bij uw retour naar ons op te sturen)

(dit formulier alleen invullen en terugzenden als u de overeenkomst wilt herroepen) 

— Aan
De Portugees
Dijksestraat, 130
5701AP Helmond
info@deportugees.nl
06-28797848

— Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/herroepen (*):

— Besteld op (DD-MM-YYYY) :                — Bestelnummer :

—  Ontvangen op (DD-MM-YYYY):

— Naam/Namen consument(en) 

— Adres consument(en) :

— IBAN Rekeningnummer:

— Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend) 

— Datum(DD-MM-YYYY):

(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.